O transplante pulmonar é uma opção terapêutica cada vez mais frequente em doenças pulmonares em estádio terminal. Uma das principais causas de falência do enxerto, a médio e longo prazo, é a rejeição crónica, traduzindo-se sob a forma de síndrome de bronquiolite obliterante. O diagnóstico precoce desta entidade permite otimizar a terapêutica imunossupressora, limitando a sua progressão. Este trabalho reúne, discute e ilustra as características da rejeição crónica dos enxertos pulmonares na tomografia computorizada de alta resolução, com o objetivo de facilitar o seu reconhecimento em exames de seguimento e, promover o diagnóstico precoce desta entidade. Numa fase precoce, durante o primeiro ano após o transplante, alterações subtis como a redução das marcas broncovasculares periféricas, o espessamento das linhas septais e a diminuição do volume pulmonar podem indiciar o seu diagnóstico, mesmo antes do aparecimento de alterações clínicas. A médio prazo, aquando do diagnóstico clínico, podem observar-se bronquiectasias e espessamento brônquico, características com baixa sensibilidade, mas de alta especificidade no diagnóstico da rejeição crónica. As alterações da atenuação pulmonar surgem em fases mais avançadas desta síndrome, evidenciando padrão de retenção aérea por obstrução das pequenas vias respiratórias, associado a padrão de atenuação em mosaico, condicionado por alterações da ventilação-perfusão. Tardiamente, a rejeição crónica do enxerto caracteriza-se por alterações fibróticas do parênquima pulmonar com importante repercussão funcional. A tomografia computorizada de alta resolução tem ajudado a ultrapassar as limitações dos critérios clínicos no diagnóstico da síndrome de bronquiolite obliterante e promovido o diagnóstico mais precoce da rejeição crónica dos enxertos pulmonares.
Unitermos: TC; Transplante pulmonar; Rejeição de transplante; Bronquiolite obliterante

Lung transplantation is an increasingly common therapeutic option in end-stage pulmonary diseases. One of the main causes of medium and long-term graft failure is chronic rejection, clinically represented by bronchiolitis obliterans syndrome. The early diagnosis of chronic rejection allows optimization of immunosuppressive therapy in order to delay its progression. In this paper, we review and illustrate the characteristics of chronic lung rejection in high-resolution computed tomography to promote its early diagnosis in follow-up examinations. At an early stage, during the first year after transplantation, subtle features such as reduction of peripheral bronchovascular markers, thickening of the septal lines, and decreased lung volumes may suggest the diagnosis even before clinical changes appear. Mid-term features are represented by bronchiectasis and bronchial wall thickening, and present low sensitivity, but high specificity in the diagnosis of chronic rejection. Its appearance occurs simultaneously with the clinical diagnosis of bronchiolitis obliterans syndrome. Lung attenuation abnormalities appear in late stages of the disease. Air trapping is related with small airway obstruction and mosaic attenuation pattern with ventilation-perfusion mismatch. Fibrotic changes of the lung parenchyma characterize advanced stages of chronic graft rejection, leading to important functional repercussion. High-resolution computed tomography has helped to overcome the limitations of clinical criteria in the diagnosis of obliterans bronchiolitis syndrome and promoted an earlier diagnosis of chronic rejection after lung transplantation.
Keywords: CT; Lung transplantation; Transplant rejection; Bronchiolitis obliterans