Inscripciones al IV CURSO DE ACTUALIZACIÓN NEURORRADIOLOGÍA:

1. Datos Personales
       
Título:
Nombre:
Apellidos:
Direccion:
Colonia: Código Postal:
Ciudad: Estado:
Pais:
Teléfono:
  (Código País)+(Código Ciudad)+(Teléfono)
Email:
   
       

2. DATOS DE FACTURACIÓN (Solo de ser necesarios)
       
Razón Social: RFC:
Dirección:
Colonia: Estado:
Ciudad: Código Postal:

CATEGORIA Costo del IV Curso de Actualización Neurorradiología

Socios

$ 050.00 USD

No socios

$ 100.00 USD



3. FORMA DE PAGO
 
*Si usted no es el titular de la tarjeta, favor de imprimir el formato en PDF debidamente firmado por el titular y enviarlo por e-mail al correo cir.admin@servimed.com.mx
       
Titular de la Tarjeta:
Numero de Tarjeta:
Emisor de Tarjeta: Valida hasta: Mes Año
Código de Seguridad:  
  Visa y M.C. los 3 últimos dígitos al reverso en el espacio de la firma                  
American Express 4 dígitos que aparece a la derecha de la tarjeta

Para completar su registro haga clic en ENVIAR FORMA

CONTACTO:
B.P. SERVIMED, S.A. DE C.V.
Barranca del Muerto 520, Col. Alpes 01010 Mexico DF
Tel.: + (52 55) 9171-9570 / Fax.
+ (52 55) 5660-1903
Email:
cir.admin@servimed.com.mx